Главе
(заместителю главы администрации)
Верхнемамонского
муниципального района
_______________________
_______________________
ф.и.о. заявителя
_________________________
почтовый адрес, телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_______________ _______________
дата подпись